지역사회 통합 돌봄 기본계획 및 4대 과제

비전과 4대 과제

비전과 목표

ㅇ 비전 : 어르신이 살던 곳에서 건강한 노후를 보낼 수 있는 포용국가
ㅇ 목표 : 2025년까지 지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어) 제공기반 구축

4대 핵심요소

① 주거지원 인프라 확충 : 어르신 맞춤형 케어안심주택, 집수리 사업, 커뮤니티케어형 도시재생뉴딜② 방문건강 및 방문의료：집중형 방문건강서비스, 방문의료, 어르신 만성질환 전담 예방관리, 병원 ‘지역연계실’ 운영 ③ 재가 돌봄 및 장기요양 : 차세대 노인장기요양보험 구축, 재가 의료급여 신설, 식사 배달 등 다양한 신규 재가서비스, 회복·재활서비스④ 서비스연계를 위한 지역 자율형 전달체계 구축 : 케어안내창구 신설(읍면동), 지역케어회의 등 지역사회 민·관 서비스 연계·협력(시군구)

단계별 계획

① 1단계 (2018~2022) : 선도사업 실시와 핵심 인프라 확충- 선도사업 실시: 커뮤니티케어 모델 개발- 생활 SOC 투자: 케어안심주택, ‘주민건강센터’, 커뮤니티케어 도시재생뉴딜- 법·제도 정비: ‘(가칭)지역사회 통합 돌봄 기본법’ 제정, 개별법 및 복지사업지침 정비

② 2단계 (2023~2025) : 지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어) 제공기반 구축- 장기요양 등 재가서비스 대대적 확충- 인력 양성, 케어매니지먼트 시스템 구축 및 품질관리체계- 재정 전략 마련

③ 3단계 (2026년 이후) : 지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어) 보편화 단계- 케어가 필요한 사람 누구나에게 요구에 맞게 보편적 케어 제공- 지역사회 중심으로 자율적 실행

4대 중점과제

1) 주거 지원 인프라 대폭 확충

① 어르신 맞춤형 ‘케어안심주택’ 제공- 어르신이 평소 사는 곳에서 건강관리를 받고 각종 돌봄 서비스 등을 편하게 누릴 수 있는 ‘케어안심주택’ 대폭 확충- 다양한 모델 개발, 선도사업·도시재생지역 등에서 실증 거쳐 확대

② 어르신 독립생활 및 낙상 예방을 위한 주택개조(집수리) 실시- 어르신이 집에서 안전사고를 당하지 않도록 집수리 사업 추진
* 일상생활 수행능력(옷 갈아입기, 화장실 사용, 목욕 등)이 불편한 어르신 가운데 재가 어르신 약 24만세대(~‘25) : 퇴원(소)자와 최저 주거기준 미달자 우선 지원
** 노인가구가 가장 필요한 주택개조항목(‘17 주거실태조사) : 미끄럼 방지 등 안전바닥재(37.6%), 응급 비상벨(31.1%), 욕실 안전손잡이(29.3%)- 집수리를 통한 낙상 예방은 어르신 의료비 절감에 크게 기여 가능* 어르신의 골절(낙상 등)로 인한 의료비(건강보험 + 의료급여) : 1.3조원(‘17)

③ 커뮤니티케어 특화 도시재생 뉴딜사업 신설- 복지부-행안부-국토부 3개 부처 공동 협력으로 커뮤니티케어-주민자치-도시재생 연계모델 마련과 확산
* 커뮤니티케어형 도시재생뉴딜사업 2019년부터 시작- 돌봄, 자치, 도시재생 사업을 연계하여 의료·요양·복지·주거 등의 지역 기반 서비스 통합 제공

2) 어르신의 집으로 찾아가는 방문건강 및 방문의료 실시

① 어르신을 찾아가 건강관리를 하는 ‘주민건강센터’ 대폭 확충- 건강이 불안한 노인의 집으로 찾아가 혈압·혈당 등을 확인하고 생활습관과 만성질환을 관리해 주는 방문건강서비스 대폭 확충
* 2018년 110만 가구(125만명) ⇒ 2022년 271만 세대(약 300만명) ⇒ 2025년 346만 세대(약 390만명)에게 서비스 제공 목표- ‘주민건강센터’를 보건지소 기능 전환과 ‘건강생활지원센터(현재 66개)’ 확충해 확보(‘22년까지 250개 시·군·구 목표)

② 어르신의 집에서 진료·간호 등을 하는 방문의료 본격 제공- 의사, 간호사 등이 거동이 불편한 어르신의 집으로 찾아가 진료(왕진), 간호 등을 하는 방문의료 제공
* (대상자 예시) ①거동불편 중증환자, ②중증정신질환자, ③거동불편 장애인 ④요양병원 퇴원 만성질환자, ⑤호스피스 말기환자 등

③ 지역사회 기반의 어르신 만성질환 전담 예방·관리- 지역 동네의원을 중심으로 어르신의 만성질환을 지속적ㆍ포괄적으로 예방ㆍ관리해 건강 악화와 합병증 방지

④ 경로당·노인교실에서 운동, 건강예방 등 프로그램 활성화- 건강예방·관리 프로그램 등을 운영하는 경로당 대폭 확대
* 2022년까지 3만개소, ’25년까지 4만 8000개에서 운영 추진- 어르신 교실(노인대학)에서 사회참여(자원봉사 등), 노화적응(건강유지 등) 교육프로그램 본격 제공(‘20~)

⑤ 병원 ‘지역연계실’을 통해 퇴원환자의 원활한 지역 복귀 지원- 병원에 ‘지역연계실’(의사, 간호사, 사회복지사 등 협업)을 설치·운영해 퇴원환자의 지역 복귀를 위한 퇴원계획 수립과 돌봄 자원 연결

3) 재가 장기요양과 돌봄서비스 획기적 확충

① 커뮤니티케어에 걸맞은 차세대 노인장기요양보험 구축- 장기요양보험으로 돌보는 어르신을 OECD 선진국 수준으로 확대하는 목표 설정, 사회적 논의 거쳐 추진 (‘25년 노인 11% 이상(약 120만명) 수준의 확대 목표)- 다양한 재가 급여를 수요자 중심으로 통합해 제공 : 방문요양ㆍ간호ㆍ목욕ㆍ주야간 보호 통합재가급여 도입(`19~)- 병원에 갈 때 필요한 차량 이용 등의 이동서비스(‘병원 모심택시’), 집 문턱 제거 등의 주거환경 개선도 장기요양보험으로 지원- 집에서 독립적으로 생활하는 데 필요한 보조기기 지원 확대 (⇒ 고령친화산업으로 발전 기대)- 집에서 장기요양서비스를 이용하는 어르신을 전체의 80%로 확대
* (재가서비스 이용률 확대) (‘17) 69% ⇒ (’22) 75% ⇒ (’25) 80% 목표

② ‘종합재가센터’를 설치해 서비스 통합 제공과 품질 향상- 2022년까지 시군구별로 1개 설치- 다양한 재가서비스를 한 기관에서 제공하는 ‘종합재가센터’ 확보 : 사회서비스원 직영 센터(‘22년 135개), 종합사회복지관 등 기존 기관 지정, ‘종합재가서비스업’ 신설(사회복지사업법 개정) 등 민ㆍ관 협업 추진- 식사 배달, 법률 지원, 안부 확인 등의 신규 재가서비스 개발 : 선도사업을 통해 제공모델 개발 후 장기요양보험ㆍ사회서비스 바우처 등 지원

③ 재가 의료급여를 신설해 의료급여 퇴원환자의 재가생활 지원- 장기입원 후 퇴원한 의료급여 대상자에게 재택의료, 간병, 돌봄·영양, 이동 지원(예: 외래 이용) 등의 통합서비스 제공

4) 사람 중심의 민·관 서비스 연계와 통합 제공

① 공급자 중심의 분절적인 서비스 칸막이 해소- 오랜 기간 누적된 보건과 복지 간의 분절적 서비스 해소- 각종 복지 사업 간의 칸막이와 연계를 저해하는 걸림돌 제거 : 복지사업지침 일제

② 지역사회 민간 - 공공 협력으로 사람 중심의 서비스 연계- 읍면동에 각종 서비스를 안내·연계하는 케어안내창구 신설- 지역사회에서 민·관이 협력해 사람을 중심으로 서비스 연계, 통합 제공하는 모델 마련(‘지역케어회의’)
* 지자체가 지역 여건에 맞추어 자율적으로 운영
** 선도사업을 실시해 다양한 모델을 검증하고, 우수모델을 만들어 지자체에 제시- 사람(돌봄 대상자) 중심의 서비스 안내·연계 위한 통합플랫폼 구축 - ‘어르신 지역 돌봄 시범마을’ 선정과 확산(’25년 시군구별 4개, 총 1000개 목표)

③ 민·관의 서비스 제공인력 및 사례관리인력 대폭 확충- 지자체에 전담인력 확충(사회복지공무원 확충과 연계)- 종합사회복지관 등 인력 증원, ‘명예 사회복지공무원’ 위촉, 자원 봉사자(‘좋은 이웃들’) 등 적극 활용